Vul alle verplichte velden in.
Voornaam *
Achternaam *
E-mailadres *
Telefoonnummer
Wat zijn je (hoofd) klachten?: *
Start vragenlijst:
Uitslag of andere huidafwijkingen ter plaatse van de tekenbeet: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Huiduitslag op andere plaatsen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Haaruitval: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Onverklaarbare temperatuurverhoging: (koorts) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Onverklaarbare koude rillingen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Onverklaarbare transpiratie, nachtelijke zweetaanvallen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Ernstige vermoeidheid: (CVS) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Regelmatig infecties: (o.a. sinusitis/luchtweginfecties) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Klierzwelling: (hals/oksels/liezen) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijnlijke keel: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Kortademigheid, hoesten: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Toegenomen intolerantie voor alcohol: (sneller 'n kater) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Maagklachten, buikpijn: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Verlies van eetlust: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Veranderde stoelgang: (obstipatie/diarree) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Onverklaarbare gewichtsverandering: (meer dan 3 kg) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Hartkloppingen, overslaan van het hart: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijn in de borstkas, ribben *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijn en/of zwelling in de gewrichten: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijn in (aanhechting van) spieren en pezen: (bij bijv. fibromyalgie) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Stijfheid in de nek, kraken van de nek: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Stijfheid van gewrichten en/of rug: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Hoofdpijn: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Tintelingen, dove plekken, plaatselijk branderige of stekende pijn: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Spiertrekkingen in het gezicht of elders: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Spierkrampen en/of rusteloze benen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Onverklaarbaar trillen of schokken: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Halfzijdige gezichtsverlamming: (Bell'se parese) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Zwelling rond de ogen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Dubbel zien, tunnel zien, moeite met scherp zien: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Overgevoeligheid voor licht: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijn of jeuk in de oren: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Oorsuizen, zoemen of fluiten: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Overgevoeligheid voor geluiden: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Duizeligheid, evenwichtsstoornissen, toegenomen reisziekte: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Licht in het hoofd, problemen met staan/lopen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, woede uitbarstingen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Somberheid en/of angstig, piekeren: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Problemen met slapen (te weinig/te veel), vermoeid wakker worden: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Verwardheid, moeite om een gedachtespoor vast te houden: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Moeite met concentratie, nieuwe informatie begrijpen, begrijpend lezen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Vergeetachtigheid, slecht korte-termijn geheugen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Oriëntatie problemen: (verdwalen, dingen kwijt raken) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Problemen met spreken: (woorden vinden, verkeerde woorden zeggen, stotteren, slecht articuleren) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Geïrriteerde blaas, niet kunnen ophouden van urine of juist moeilijk kunnen plassen: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Seksuele functiestoornis, verminderde zin in seks: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Pijn in de onderbuik: *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Alleen mannen: Pijn in de zaadballen *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Alleen vrouwen: Melkuitvloed uit de borst: (galactorrhea) *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe
Alleen vrouwen: Onverklaarbare onregelmatige menstruatie *
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe